美国的医疗概况和现状简介
文｜陈雄鹰，赵强，林艳丰，谢党赐，钱湘
目 录
前言
美国的医疗体系相对成熟而且规模巨大
美国医疗科技世界领先
美国医生的培训过程是全世界最严格的
美国人的平均寿命
美国人的平均寿命为什么不是世界上发达国家中最高的？
美国医疗费用高的原因
美国医疗行政管理费用高昂
美国医生和医院的行医保险对美国总医疗费用的影响
美国的医疗收费系统
美国医疗保险系统的介绍
美国联邦医疗保险计划(Medicare)和美国联邦医疗救助计划(Medicaid)
联邦政府的医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)
2010年美国通过新的医疗法案
美国的医疗商业模式
世界不同医疗模式的优缺点
美国的医疗服务收费方式的变化
美国华人医师现状
结语
前言
美利坚合众国(United States of America)，简称美国，是一个多人种、多民族、多宗教、多文化的移民国家，于1776年建国。美国是一个高度发达的国家，其政治、经济、军事、医疗、文化、等各个领域都领衔全球。其高等教育水平和科研技术创新的水平，目前也是当之无愧的世界第一；其科研经费投入之大、研究型高校和企业之多、科研成果之丰富堪称世界的典范。美国的国土面积是980万平方公里，人口3.1亿，2015年GDP为17.9万亿美元，人均GDP为5.5万美元。
美国的医疗体系相对成熟而且规模巨大
美国的医疗服务价值的产生和在就业方面给美国经济的贡献占据了美国国民经济的极大比重。其医学研究、临床医师培训体系、医院服务系统、生物医药产业等领域在世界上都处于领先的地位。美国医疗质量的管理和监督非常之严格，引领世界的潮流。2009年，美国在医疗方面的支出达到了2万5千亿美元，人均8,160美元，占GDP的17.6%。而在2015年，美国医疗开支更是达到了3万2千亿美元的规模，人均约10,000美元。 这个比例在过去的10年里还一直地持上升趋势，而且可能还会继续保持。预计到2022年，美国医疗方面的支出将达到5万亿美元，占GDP的23%。也就是说，届时美国国民生产的总值，每5美元里就有多于1美元产生在了医疗上，或者说消耗在了医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。
根据美国劳工部的统计，2006年，美国医疗卫生行业约有1,370多万雇员，占全国所有工作岗位的10%左右，已经超过了美国制造业雇用人数的总和。到2016年底，美国医疗卫生行业预计将雇用将近1,900万员工，达到美国所有工作职位的11.4%，也就是说美国每9个工作职位中，就有一个是在医疗服务领域。 这显示了医疗卫生行业在美国国民经济中举足轻重的地位。
美国医疗行业对美国经济的贡献是不容置疑的，但是美国的医疗费用很高也是举世闻名的。本文希望通过对美国医疗的多方面的介绍，比如美国高昂的医疗花费，美国的人均寿命，美国新的医保系统，医疗医疗保险系统，医疗服务收费，美国医疗体制的不足和缺憾，让读者对美国的医疗体系有一个总体的和全面的了解。
美国医疗科技世界领先
美国的医疗科技的先进目前在世界上是排名第一位的。从1966年以来，美国得到的生理医学诺贝尔奖远远超过全世界所有国家得到的总和。
美国医疗药品和医疗仪器的制造和生产是由私人企业和公司来完成的。然而医疗药品和医疗仪器的研发是由联邦政府和私营资金来支持的。2003年，美国医药研发的总费用是950亿美元，其中的400亿来自于联邦政府，剩下的550亿来自于私营企业。因为有着对医学基础和临床研究的大量的资金和人力的投入，美国多年来一直都处于世界医疗发展和创新的绝对的领先地位。这个领先的地位不仅反映在药品和医疗器械的创收方面，而且还反映在新药物和新医疗器械的发现和发明方面。2006年，美国贡献了世界75%的生物技术领域的收益(revenue)，世界上82%的生物技术方面的研发是发生在美国。根据多个国际医药贸易组织的报告，因为美国专利药物的昂贵，这就促使了医药企业和公司在医药研发方面的巨大的资金的投入。但是由于2010年PPACA(Affordable Care Act)法案的通过，美国医药企业被迫低价卖药，如果这种状况继续地持续下去，美国的私人医药企业在未来就有可能不得不减少对美国医药方面研发的资金投入。
美国在癌症筛查方面比其它发达国家要先进很多。一个得益的因素是美国在世界经济合作组织的发达国家中对核磁共振以及CT检查的使用率是最高的。美国有高血压和高胆固醇诊断的病人在药物治疗方面也比其它的发达国家更广泛和先进，因此这些病人的血压和胆固醇水平的控制就要成功的多。美国糖尿病病人的治疗和疗效比加拿大，英国和爱尔兰都要优良些。美国，日本和法国是世界上31个最发达国家中前列腺癌，乳腺癌，结肠癌，膀胱癌癌症病人5年存活率最高的几个国家。对于重大疾病的治疗，比如肿瘤，心脏疾病等的治疗方面，美国医疗的质量也是领先于世界的。
美国医生的培训过程是全世界最严格的
在美国，要成为一个医生，首先需要先上本科大学学习4年， 然后经过百里挑一后经过医学院4年的学习取得医学博士学位。然后医学院的毕业生必须经过住院医生培训3－7年，专科医生训练再加1-5年，才能申请行医执照。医学某个专业的行医资格认证证书的获取，还需要最后经过笔试(某些专业还需要口试)。住院医生毕业成为主管医生后，还需要每年继续学习，积累再教育学分。然后每5到10年，取决于不同的学科，还需要重新再考一次医学专业的认证资格考试，从而保障医生毕业以后的临床知识能力的维持。美国目前约有80万左右行医的执业医师，大约是266名医师每10万人口(中国是2百37名执业医师，大约177名医师每10万人口， 2014年数据)。从传统上讲，美国的医生都是自由职业者，或者说都是个体户。他们自设诊所，自雇员工，自负盈亏。直到今天，大部分的美国医生(大约60%左右)还是或多或少地持续这样的行医方式(Private Practice)。虽然近年来，越来越多的医生开始成为医院的雇佣医生。医生喜欢这样的行医方式的主要原因是行医的自由度和职业的自主性。当然这样的行医方式也会使医生的工作负担过重，工作时间过长。很多时候，同一地区同一专科的医生为了节省费用，互相分担工作强度，也会结成合作人制的集体行医方式(Group Practice)，或组织成多专科的集体行医(Multi-Specialty Group Practice)模式。
美国人的平均寿命
关于人均寿命，根据美国疾病预防控制中心的资料，1997年美国的人均寿命是76.5岁，2006年是78.1岁，2007年是77.9岁，2009年美国的人均寿命是78.11岁。美国目前公民的平均寿命是78.4岁，比1990年的75.2岁高了一些。美国公民的寿命情况在全球的221个国家中排名第50位，在世界经济合作组织的34个发达的工业国家中排名第27位，比1990年的第20位下降了一些。在2013年世界卫生组织发布的对世界上17个高收入国家的医疗报告中，美国在肥胖病，车祸，心肺疾病，性传染性疾病，青少年怀孕，外伤和凶杀的发生率方面都是最高或者是接近最高的。与其它的发达的国家相比，美国的男性的寿命要少将近4岁，但是如果他们能活过了75岁，那么他们的寿命相比其它的国家而言就会要更长些。这其中一个主要的原因是因为美国的车祸和枪杀率比其它的国家都要高，青壮年人死于这两个因素的几率比其它发达的国家要高很多，这样一来，就对美国国民平均寿命的计算会有很大的负面影响。
美国自己的研究表明，美国的50岁前死亡的男子有一半以上和疾病是无关的，其中的19%是死于谋杀，18%死于车祸，16%死于其它的事故。而美国女性的情况则稍有不同，53%的妇女在50岁前的死亡原因是由于疾病，38%是由于事故，谋杀，和自杀。不过美国与产妇有关的死亡率还是挺高的，2013年，每10万个新生儿的出生，就有18.5个孕妇死亡，这比1987年的每10万个新生儿，只有7.2个孕妇死亡的比率还要高。美国新出生婴儿的死亡率也很高，每1000个出生的婴儿中有5.98个婴儿死亡，这个高死亡率在世界222个国家中排名第48位。美国肥胖症的发生率也是非常的高。从1980年到2008年间，美国成年人肥胖症的发生率从15%增加到了34%，儿童和青少年的肥胖症的发生率从5%增加到了17%。
另外一个影响美国人均寿命的一个重要的因素是，美国的医疗体系对疾病的预防重视不够，这也是美国目前医疗改革正在致力于改变的一个问题。疾病的造成有多种因素，有的是遗传因素，有的是环境因素(自然和社会环境)，有的是生活方式的因素，包括个人的生活饮食习惯，心理状态等等。美国政府如果要减低国民的医疗费用，那么，提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全等等这一系列的举措将会是事半功倍的策略。而且这种策略需要在具体的政策制定和实施当中才能得到体现。同时政府要善于用经济手段来对这些策略的实施进行调节。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面做的就非常的不足，这从美国在社会服务方面投入的资金远远地低于其它发达国家就可以充分地体现出来。比较明显的一个例子就是美国的病态肥胖人群非常的庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的直接结果。因为病态肥胖能导致各种长期慢性的疾病，包括糖尿病，高血压等等，而这就会耗费国家巨额的医疗费用。这是美国政府和民众必须正视的一个现实问题。而美国在医疗效率，病人对医疗系统的可得到性, 医疗平等等方面需要做出更大的努力和改善也确实是美国政府和医疗界现在一直在追寻的奋斗方向。
美国人的平均寿命为什么不是世界上发达国家中最高的？
2014年的世界上11个最发达国家的医疗调查显示，美国的医疗系统是最昂贵的。美国目前的每年医疗花费的数额比沙特阿拉伯和加拿大的要高出一倍以上，比英国的要高出3倍。虽然美国的医疗花费很大，是全世界的第一，但是人均寿命这个指标在全世界却只能排在前三分之一的位置。很多人因此会问，这是为什么呢？是不是美国的医疗制度花钱多，浪费多，却不能解决问题？还有人甚至说，美国的医疗制度还不如古巴，因为古巴的人均寿命跟美国接近，而花在医疗方面的费用却不到美国花费的千分之一。
其实，人均寿命不能也不应该作为评价一个国家医疗制度好坏的标准。科学研究发现，人均寿命与人的生活方式密切相关。一个社会纵然有再好的医疗制度，也不能解决由于社会问题和生活方式造成的对人寿命的影响。比如在美国，有很多人吸烟，酗酒，滥用药物和毒品，而这些都是危及健康和影响寿命的一些重要因素。其它的一些潜在的影响健康的因素，比如说美国社会实行工作环境中的高竞争和高淘汰机制，这就使得美国人普遍地比欧洲人的工作时间和天数要长，很多人压力过重，操劳过度，最后导致人际关系紧张，家庭关系危机，性格自闭以及心理上的抑郁症等等并发症，而这些都是影响健康和寿命的重要因素。
其次，人的平均寿命与基因和种族也有密切的关系。美国是个多民族的国家，其有色人种占人口的比例不低。而这些有色人种往往会得很多影响寿命的遗传病，比如心脏病，糖尿病，和肥胖症等等。另外，美国一些少数民族的文化中包含了一些不重视疾病预防，不及时治疗疾病的习惯，这就使得这些患者在去医疗机构的时候往往已经是重病缠身，即使有再先进的护理与医疗技术，都是很难延长他们的生命的。这些族群人们的平均短寿命其实与美国医疗体制关系并不太大。不过与美国社会服务的不完全到位到是有着一定的关系的。美国疾病控制中心CDC的数据也告诉了我们，华裔与日本裔在美国的人群平均寿命就远远地超过了非洲裔与西班牙后裔。
第三，人的人均寿命还与教育程度密切相关。教育程度低的人暴力犯罪率相对要高些。遗憾的是，因为美国以前的社会不平等体制，以及其它的方方面面的多种复杂的因素造成了美国的非裔黑人，拉美裔人的犯罪率要比其它群族人高很多。比如，非洲裔黑人只占美国总人口的12%，但黑人涉及的谋杀案件数量却占美国全国总谋杀数量的50%以上。据美国警察局的犯罪统计资料显示，美国90%以上的杀人案件，罪犯和受害者都是同族人。黑人所涉及的平均谋杀率是其他族群总和的八倍。因此，美国黑人男子的人均寿命远远低于美国人均寿命的平均数，这样就大大地影响了美国人均寿命的数字。美国拉美裔也面临类似的情况。此外，美国还有1千多万的非法移民，这些非法移民的经济和社会地位低下，他们的犯罪率也不低，这就同样地也会影响到美国人均的寿命计算。
最后，从统计学的角度来说，随机对照实验的设计，两个对比组之间必须要有demographic data(人群数据)，才可以做出对比和做出有说服力的结论。在人群数据对等的情况下，如果医疗体制越合理和越完善，人均寿命就越高，那么这个结论才有可能成立。但是反过来做推论，所得出的结论就并不能成立。也就是说，用人均寿命来做outcome index在科学上是不能够作为评判医疗体制好坏的衡量标准的。常识告诉我们，人均寿命是由综合的因素来决定的，这其中包括了医疗体制，社会因素，人种遗传因素，地理环境等等。
美国医疗费用高的原因
美国居高不下的高医疗花费，很大的程度上是因为先进的医疗技术的过度使用。2015年共富基金(TheCommonwealthFund)组织做了一个世界经合组织的13个国家的医疗服务费用调查。这个调查是针对这13个高收入的国家所作的，这些国家是澳大利亚，加拿大，丹麦，法国，德国，日本，荷兰，新西兰，挪威，瑞典，瑞士，英国和美国。他们的研究发现，美国医疗花费的高昂原因是多重的。但是主要的一个原因是由于高端医疗设备比如核磁共振， CT 和PETScan(position emission tomography)的广泛的应用。美国每百万人有36台核磁共振仪，44台CT仪，5台PCT仪器，每一千人的使用次数分别是107，240和5次。而英国分别只有6台，8台和少于1台的相对应的仪器，每一千人的使用次数分别是少于一次；日本的仪器(分别是每百万人47，103和3.7台)虽然比美国相对地还要多，但使用率(分别是都少于一次)却比美国要低的多。
美国还拥有高昂的医疗价格，虽然医生门诊的使用量和住院的比率比其它发达的国家要低。美国与其它的13个高收入的世界经济和发展组织的成员国相比，它在医疗社会服务方面的花费，比如食品安全，残疾人服务，安排住所，协助找工作方面其实是处于较低的水平的。虽然美国没有一个全国的统一的公立的医疗卫生系统，但是美国政府在医疗方面的花费平均到每个公民身上，还是比13个高收入的国家花费的多。同样的一个医疗服务，美国的收费价格就比其它的国家要高很多。比如，美国做一个心脏搭桥手术的平均的费用是$75,345, 而第二个最高的费用国家澳大利亚却只要$42,130。同样一个药品的价格，澳大利亚，加拿大和英国也比美国要低50%以上。2013年美国医疗占GDP的比重是17.1%，每人每年平均花费近$9,086。而法国医疗占GDP的比重只有11.6%。英国是实行全民医疗保险制度的国家，它的医疗花费占GDP的比重更是低至8.8%，平均到英国公民每个人的身上每年只有$2,802, 这个数字只是美国的4分之一。
虽然美国的医疗花费高，但是美国医生还是相对的缺乏，美国公民每年看医生的次数因此相对的就低。2013年，与13个经合组织成员国相比，美国每千人中只有2.6个医生，而其它13个国家的中位数是3.2个医生，美国病人平均每年只看医生4次，而其它国家的病人每年看医生的中位数是6.5次，加拿大是7.7次，日本是12.9次。无怪乎日本人的寿命是世界上最长的。日本人每年多次看医生，同时又不多做各种昂贵的检查，因此也就从某种程度上减少了放射线的付作用和减少了过度诊断而可能带来的不必要的治疗，这也许是日本人寿命长的其中的一个不可忽视的因素。
美国医疗行政管理费用高昂
美国医疗系统花费高的另外的一个重要的原因是美国花在医疗健康的管理方面的费用非常之大。根据美国哈佛大学和加拿大的医疗信息学院的一个联合研究报告估算，美国医疗健康花费在行政管理方面的费用占到了美国医疗总费用的31%。美国有数百家医疗保险公司。而每个保险公司都需要有各个方面的人力和物力资源，这个需要花费的总数额算起来是相当的大的，几乎比全国只有一个医疗保险系统比如加拿大的医疗管理所需费用要高一倍以上。如果平均到每个美国人的人头上，这个医疗行政管理方面的费用就达到了每人每年超过1000美元。
美国医疗体制内部的各个部分相对独立。其独立的原意是为了使各个部门之间能够互相监督与制约。一个典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自由执业，自组机构，和医院签订合作协议。医生在医院内行医，医生和医院各自独立向病人，保险公司或者政府收取行医费用。这种做法的优点是，医生不会为了讨好医院而乱收病人住院而达到为医院创收的目的。其缺点是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，这确实是会令病人感到困惑，同时更增加了各个部门的行政管理费用。
根据美国医疗健康保险公司自己的数据也显示，过去的40年，私人医疗健康保险公司的行政管理费用平均是12%。当然这个行政管理的费用不仅是体现在保险公司方面，也体现在医生诊所和医院的管理方面。美国加州做的一个研究发现，医疗服务编码会计和保险公司的付费所需的人力和物力占到了加州医院和医生诊疗总费用的22%。这些人力和物力的费用当然还包括病人的电话服务，家访服务和电子收费计算机和软件的使用费用等。
美国医生和医院的行医保险对美国总医疗费用的影响
1984年对美国几个州抽样调查的一个研究报告显示，美国的医院每年因为医疗差错或者医疗事故造成的住院病人的死亡人数是在44000人到98000人之间。另外的一个研究指出，在2000到2002年间，美国有联邦医疗保险Medicare住院的3千7百万次的住院病人中，发生了114万次和病人安全有关的不良事件。还有一个研究也显示，2008年的10月的一个月，全美国Medicare病人与医疗差错有关的医疗花费估计就在3.24亿美元左右。这个数字是惊人的。
每年，美国有近15000到19000例与医疗有关的针对医生的法律诉讼。正因为此，美国的所有行医的医生和医院都会购买行医医疗保险(Malpractice Insurance)。平均而言，医生的年医疗保险费用在4千到3万美元左右。外科医生，妇产科医生和需要做手术的医生的年保险费用要比小儿或者内科医生要高得多。不同地区，不同行医地点的医生行医保险费用差别也非常的大。2004年，美国国会预算委员会的根据美国联邦医疗保险服务机构(CMS)以及私营医疗保险机构提供的资料估算显示，美国每年因为行医保险以及行医差错所导致的诉讼费用的总和占美国医疗总花费的2%。因为担心医疗差错，医生就有可能对病人多做不必要的检查和一些不必要的治疗，这在美国称为防御性医疗(DefensiveMedicine)。2006年的另外一个研究估计，美国每年行医保险和防御性医疗两项的花费总额，可能占到了美国每年医疗总花费的10%左右。
美国的医疗收费系统
既然我们提到美国的医疗行政管理费用的高昂，这里我们也顺带也介绍一下美国的医疗服务编码会计系统(Medical Coding &Billing)。美国的医生和医院以及其它的医疗机构在给病患者提供医疗服务后，是通过给医疗保险公司经电脑送帐单的方式来进行的。这个帐单并不是一般意义上的账单，而是一个一个的医学编码号码。每一个特定的编码号码代表某一项特定的医疗服务。医疗系统(医生诊所或者医院)内有专门的医疗服务编码会计。这些会计们的工作就是把医疗服务提供者(比如医生)给患者提供的医疗服务根据医生或者服务者的要求变成一个一个的医学编码号码，然后向医疗保险公司提交资料，报告所提供的医疗服务，从而最终从患者的医疗保险公司获得劳务费的支付/报销。在这一“追款”的过程中，不论是私人保险公司或者是政府赞助的医保方案, 医生使用和报告的诊断和治疗医疗编码(Medical Coding)是全美国统一的，各种服务的价格也是标准化的，当然付费的多少和那个地区的经济水平还是有一些关联的。比如99223这个医疗服务编码号就代表着医生在医院里第一次看复杂的住院病人的服务收费。
负责这些医疗服务的编码员(Coder)都是经过专业培训过的拥有证书的工作人员。“医学编码会计”是一个目前美国医学界最需要的专业之一，而且将来的工作前景非常看好。有的大学甚至已经开设有"医学编码会计专业”，以适应医疗技术领域的大量需求。医院或稍大一点的医疗机构都有自己的医学编码和追款团队。然而、对于自己开业的，或者是小的医疗机构的医生们，他们就只有请商业性的医疗服务编码会计公司Coding & Billing Company来帮助医生向保险公司“追款”，而在这一服务过程中，这个“追款公司”向医生所收取的手续费一般是占总追回款的5%左右。美国医疗健康的管理费用之大也由此可见一斑。(待续)
