一、背景介绍
我国从20世纪90年代初期引入全科医学，并将基本医疗和公共卫生服务均等化作为一项基本国策进行建设和推广，近20年以来已经形成了一定规模，在“低水平、广覆盖”上取得了成就。但是在经济发达地区，特别是经济发达地区的中心城市中，这种“低水平、广覆盖”的基层卫生服务，尚不能满足数量众多的居民对基层卫生服务的多元化需求，此类居民依然蜂拥至大型医院，造成大型医院人满为患和“看病难、看病贵”。
近年来政府大力鼓励社会资本投资医疗，但社会资本投资方向主要为专科医院和综合性医院，以诊疗费用的收取作为其盈利来源，而诊疗费的收取主要以社会疗保险的支付为主。基层医疗长期以来受专科教育，导致在实际工作中基层医疗工作主要倾向于医疗技术的提供，而基层医疗中最具有特色和差异化的人文服务、连续性服务、可及化服务反而被淡化，造成社会资本的投资找不到赢利点和看不到回报预期，故对基层医疗机构的投资的行为鲜有发生。
我们从2005开始以产学研结合思维，不断摸索基层医疗服务的产业化路径，在全科医学的框架内，形成具有市场价值和购买能力的医疗服务产品，力图实现居民、保险、机构三方共赢的运营模式。现在已经成为了四川省卫计委全科医生国际化培训基地、四川大学华西医院全科医学中心基层培训基地、成都中医药大学社区带教基地，在运营过程中我们注重可复制性的路径和标准的建设，已经落地运营的机构有：成都高新区南新社区卫生服务中心、成都高新正广兴综合门诊部、成都高新管委会门诊三个落地机构，另外与“平安万家”联合开办的数家基层医疗机构将于近期落地。
二、正广兴的做法
1、正广兴形成了以家庭医生团队落地服务为中心，以家庭医生团队各成员的连续性教育和具有家庭医生团队特色的信息系统建设为两个支撑的“一中心两支撑”格局。
2、家庭医生团队落地服务：首先是让医疗服务有形化和有形产品市场化，根据社会性社区、功能性社区和个人提升需求的不同特点，开发出不同类型的多元化，以连续性服务为主体的产品，以满足多元化的市场需求。如社区家庭医生服务卡中的个人卡、家庭卡、邻里卡、银发卡；企业家庭医生服务卡中的白领卡、金领卡、企业礼品套餐、企业定制套餐；儿童家庭医生卡中的吉祥宝贝（0-3岁）、平安宝贝（3-7岁），天使宝贝（0-7岁）、熊猫宝贝（0-7岁）；会员家庭医生服务卡中的：个人卡、家庭卡（夫妻+1个子女）、钻石卡等。其次是服务产品执行的路径化和路径的标准确定，既有根据主流医学制定的规范化基本医疗内容，也有依据生理生化学基础和预防医学，所形成健康管理内容，同时包含整个机构不同部门和团队之间协作流程和标准。而后是质量控制体系的建设，我们的质控体系在医疗技术、服务流程和人文水平三个方面同时进行规范与控制。
3、 团队结构探索：建立了家庭医生三级管理制度，在完善家庭医生团队建设的同时，建立了与专科医生的合作，将健康管理、基本医疗、双向转诊和出院连续管理结合起来，如图所示：
4、 学科建设：在全科医疗服务的基础上，提出了特色学科创立的要求，目前儿童保健和社区康复成为了院内重点学科，在于高校和专科三甲医院的联合下，探索全、专科联合管理的路径与标准。
5、 家庭医生团队各成员的连续性教育：全科医生应有具有特色的思维、知识和技能和运用工具，这是体现其和专科医生的区别及体现其价值的所在，依据GMER对于医学毕业生胜任力要求，我们摸索了家庭医生胜任力模型，以特鲁多的名言为框架进行构架，如下图所示：
在“以患者为中心”的思维下，形成“症状问题的处置+常见疾病处置+专病处置”的联合模式，同时将医学人文作为以上服务的要素进入。
内部分为门诊医生和家庭医生两套评定标准，家庭医生分为主责家庭医生、主治家庭医生、指导家庭医生和助理家庭医生，每年按客户满意度、团队满意度、科研创新能力、学习能力、技能运用等多维度进行升级考评，并实行“评聘分开”制度，从而满足医生对于成长期望值的愿望，从收入成长到个人价值成长。同时与医学、护理的学历教育机构进行联合，打造“双师型”人才。
与台湾和北美医疗机构进行合作，为家庭医生团队日常继续教育和进修培训建立通路，目前和台湾彰化基督教医院、美国家庭医生教育联盟（IPCEA）建立了合作教学关系。
三、运营效果描述
我们的第一家实体医疗机构自2015年开始落地至今已经一年半左右，目前承担了辖区5万居民的基本医疗和公卫、儿童计免服务，同时承担了管委会2000多职员、多家银行企业的员工和客户，以及多家房地产企业员工和客户的家庭医生服务，已经办理社区家庭医生各类卡2000余张，儿童家庭医生各类卡300余张，会员家庭医生各类卡1000余张。预计今年总收入为4000万元左右，其中服务性收入：诊疗性收入=6.5:3.5，通过优化和创新服务，力争比例达到7:3的比例。
四、讨论
1、政府所提供的公共卫生和基本医疗服务，都是一种政府责任和义务的体现，其公益性和均等性是其特点和本质诉求，所以政府所建立的公立社区卫生服务中心是履行以上职能的主力军，政府所进行的各类投入也是为了保证上述基本职能的运行。而实际上社会各阶层的居民，因为收入水平、文化意识等多方面的差异化，已经形成了对卫生服务要求的多元化，这种多元化需求不仅仅是对于专科医疗技术水平的单一诉求，已经开始向医疗技术水平、被尊重被关怀、处理问题及时准确、一站式服务、建立依赖关系的诸多要求转换，初步形成了“医疗技术+医疗服务”的综合消费愿望。
社会医疗保险从来不是覆盖所有医疗行为的支付方，对于重大疾病仍然需要补充的支付措施，在目前医疗模式下载一定时期内，社保支付缺口不仅不能缩小，反而其扩大趋势会越来越显现出来。近年来社保管理机构也多方面探讨了从总额控制向总额预付的探索和尝试，因“守门人”功能发挥尚不尽人意，故效果还有待于评估，而且总体上来说，社保还是会以倾向于综合性医院的支付为主。
商业医疗保险目前主要涉足于重大疾病的补充保险，涉及基层医疗的预防性险种刚刚开始，由于缺乏精算所需要的大数据基础，同时，保险所购买基层医疗卫生服务，特别是公立的社区卫生服务中心所提供的基公和基卫服务，如果没有通盘考虑和相应措施的话，就会导致公立基层卫生服务机构的工作实际重点转向于此类服务，从而影响到“均等化服务”的质量和水平，所以由保险来购买基层医疗服务的行为尚需一定的时期。
2、三级医疗机构将以疑难危重症的处置为主，所以其特点是以高精尖医疗技术性行的提供，相应的人文性服务较少，其收入也是检查、治疗的技术性收入占绝大比例。
二级医疗机构将以特色专科性疾病处置和阶段性人文服务为主，除日常疾病以外，凭其特色技术和服务，承接三级医疗机构的出院却仍需延续治疗的患者，其收入仍以检查、治疗的技术性收入为主，但人文服务性收入不仅仅是吸引患者的亮点，同时也将在收入中占有一定的比例。
基层医疗机构将以多发病、常见病处置，慢性疾病的预防与管理，重大疾病的早期发现、针对性转诊以及出院后康复管理为主，其中在医疗人文服务的提前下，从生活方式、社会和心理状态以及生活环境多方面以连续性服务为前提，从而了解居民需求，结合专业诊断并达成干预共识，同时获得居民家人的认同与参与，形成长期连续的多方协作管理。这是以连续性、可及性、有效性和人文性为主的医疗模式，以预防、早诊、分诊、康复和管理为特色的技术性行为，其重点在于和居民以团队方式形成的长期服务的契约关系，这区别于三级、二级医疗机构医患之间更多是患者与医疗机构之间形成契约的方式，基层诊疗费用基本以非营利性方式提供，其收益主要来源于契约关系下的服务费收益，这种收益分成政府支付和居民个人支付两种方式。
对于基层医疗服务明确其内容和特点以后，除了提高基层的基本医疗技能以外，更应该在人文性思维、技术方面进行提升，成为居民的“医生朋友”并将服务进行产品有形化，以有形化的服务产品展现价值并获得居民的购买，从而真正意义上形成分级诊疗结构的形成。
诊锁界观点：正广兴家庭医生集团在以民营社康为基础的健康管理上做了很大的创新和实践，特别是在我国民营社康健康管理服务的落地，全科体系的建立和全科医生培养等方面，做了很深的探索，值得学习和推荐。
另一方面，民营社康的开放程度在不同的省份政策不一样，这也是其它省市基层医疗机构在学习时，要考虑的一点。
关于正广兴更进一步的情况，我们将在《诊锁界》的中国新型诊所“长征”行的后期文集中再分析介绍。
