日前，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整个城乡居民基本医疗保险制度的意见》。本文将立足于城乡居民基本医保整合中的筹资机制与保障范围统一等问题，与南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来继续对话。

　　在刚刚发布的《论辩：“两保合一”后，管理权交给人社部还是卫计委？》一文中，就整合城乡居民基本医保的管理权归属、医保经办机构监管、统筹层次上升而带来的人员管理等一系列“管理问题”，健康界已与朱铭来进行了一番探讨。

　　谈及城镇居民基本医保与新农合之间的筹资机制统一问题，朱铭来认为，由于两者的筹资水平与筹资结构大体相近，统一起来应该没有太大的问题。但展望“三保合一”的明天，朱铭来却认为，筹资机制将是首当其冲的绊脚石。

两保合一：统一筹资应该不是问题

　　在城镇居民基本医保与新农合两保合一的过程中，统一筹资机制是必须要解决的问题，但却不是最困难的问题。就筹资水平而言，根据社保部门公布的数据显示，城镇居民基本医保的筹资水平基本上维持在409多元；而新农合目前的筹资水平大概在410元左右，“两者几乎是持平的。”朱铭来说。

从筹资结构而言，城镇居民基本医保与新农合75%—80%的缴费均由财政承担，个人征缴大概在20%左右。“鉴于这样的基础，两个的筹资统一起来应该没有太大的问题。”朱铭来强调，但整合之后的“财政补贴+个人缴费”的筹资模式是否可持续是一个需要考虑的问题。

　　“目前的城乡居民基本医保主要依靠财政补贴，从经济学的角度而言，这并不是一个可持续的模式。”朱铭来解释道，如果财政每年需要承担的补贴保持一个水平稳定不变，作为政府预算的一部分，情况或许会好一些。

　　但现实情况是，国家开始新医改以来，群众对医疗服务的需求数量与质量越来越高，随之而来的直接影响就是医疗费用的急剧增加。“对于医保的影响就是医疗费用的增速已经超过了医保筹资水平的增速。”朱铭来担心，这样的话，医保基金的压力会越来越大，“事实上，很多地方的医保基金已经出现了赤字现象。”

　　对此，朱铭来建议，城乡居民基本医保的筹资标准除了政府固定的财政补贴之外，个人缴费部分应该建立一个动态调整机制。“无论是农村农民还是城镇居民，多交几十块钱的费用，就有可能受到更高水平的保障，这个应该被普遍认可。”朱铭来同时担心，这种改变会引发个别群众的不同意见，但他认为，只要将道理向群众解释清楚了，相关信息公开透明，财政补贴部分与个人征缴部分都建立动态调整机制是有实现的可能性。

三保合一：统一筹资最棘手

　　与城镇居民基本医保和新农合实现两保合一的情况不同，要是实现城乡居民基本医保与城镇职工基本医保的三保合一，统一筹资机制是最大的问题。

　　从筹资水平来看，城乡居民基本医保的筹资水平大概在400多元左右；而城镇居民基本医保的筹资水平在2800元左右。“三者之间的筹资水平差了近7倍，但是保障水平却相差无几。”朱铭来解释道，近些年来，特别是城乡居民大病保险制度实施后，城镇职工与城乡居民之间的保障水平差距变得越来越小。

　　从筹资机构来看，在城乡居民基本医保的缴费中，70%—80%由财政补贴，20%左右由个人承担。而城镇职工基本医保的筹资一般按照6：2的比重由单位与个人共同缴纳，与薪资水平有很大关系。“从国家的角度看，希望所有人享受到公平的保障，但鉴于城镇职工与城乡居民的筹资水平与筹资结构存在较大差距，三保合一就比较难了。”朱铭来强调，缴费机制差距如此之大的前提下，硬是要将保障水平拉齐，肯定会出现问题。

　　对于这一问题，朱铭来的建议是改变现在以个人身份参保的机制，建立由家庭统一参保的机制，从而打破城乡劳动力人口之间，以及劳动力人口与非劳动力人口之间的壁垒，真正做到全民保险。朱铭来举例称，台湾的健保制度就是采取家庭统一参保机制，大陆目前无法实现家庭统一参保的一大原因就是因为目前对家庭收入的整体水平缺乏准确的核算机制，大量非工资的劳务所得、资产类所得等没有纳入收入计算，这就导致未来社保费（税）的征缴基数和相应的补贴、减免政策无法准确测算，这需要未来社保部门与税务部门通力合作，充分利用大数据的优势，逐渐建立相应信息平台。”

两保合一：统一保障范围须做好预算

　　在城乡居民基本医保没有整合之前，新农合的医疗服务项目比城镇居民基本医保的范围要少，加之新农合的保障水平比城镇居民基本医保稍微低一些，所以新农合基金近些年来能够保持一个收支平衡的状态。“如果实现整合，肯定是‘就高不就低’，新农合的保障范围就会相对被拉上来一些。”朱铭来说，因此，需要对医保基金做好提前预算。

　　尽管新农合与城镇居民基本医保的保障范围相差不多，但实现整合后，新农合参保人多少会意识到，之前很多不能报销的项目现在能报销了。加之整合有利于异地就医即时结算的实现，短时间，患者涌到大医院就医的现象会比较明显。“个人建议是做好基金预算，重在通过医保支付方式改革更好地管控医疗费用，减少医疗浪费。”朱铭来说。

　　朱铭来举例称，未实现整合之前，每个医院至少有医院财务系统、城镇居民医保系统、新农合系统三个系统，这本身就是一种信息系统建设上的浪费。“合到一起后的最大好处就是可以强化管理，节约成本。”朱铭来认为，在统一管理下，医保经办机构作为第三方支付机构，其议价能力将增加，“盘子更大了，对未来的控费、医疗服务价格谈判也是有好处的。”