英国实行全民免费医疗卫生制度，从筹资角度来看，英国所有医疗卫生服务都属于公共服务范畴。对于公共卫生服务项目，在英国没有明确的界定。本文对比中国正在开展的公共卫生服务项目，对英国正在实施的“国家基本公共卫生服务项目”进行梳理，以资借鉴。

一、全科诊所基本公共卫生服务包

      质量产出框架（ Quality and Outcome Framework，QOF）是一套以结果为导向的质量控制系统和考核激励机制，也可以说是为全科诊所量身定做的公共卫生服务项目包。QOF从2004年开始实施，每年进行调整，目前实施的QOF项目主要针对社区重点疾病和重点健康问题，通过全科诊所对病人进行有效干预，从而控制疾病发展，减少住院，达到节约医药费用的目标。

       2014/2015年度QOF的主要内容包括3大类25项。具体如下：

       1.临床项目，共包括19种慢性疾病，具体如下：糖尿病（17 +）、高血压、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、癌症、脑卒中、房颤、冠心病二级预防、慢性肾病（18 +）、老年痴呆、抑郁症（18 +）、癫痫（18 +）、心衰、学习障碍（智障）、心理健康（重型精神病）、骨质疏松症（50 +）、临终关怀（缓和医疗）、外周动脉疾病、类风湿性关节炎（16 +）。

       临床项目主要针对诊断明确的慢性病患者管理，几乎涵盖了所有常见的慢性病。中国基层同仁经常抱怨公共卫生项目任务重，看看英国全科诊所管理疾病的种类，我们应该可以找到点平衡了。

       英国慢病管理方式与中国高血压、糖尿病、重性精神病管理相似，一般设置两类指标，一类是登记注册情况，是否建立和维护病人健康档案；另一类是持续管理情况，设置一些可量化、考核的结果性指标。英国也有一大堆的表格需要填写，但基本上都是电子化的，一般由护士完成。

       2. 公共卫生项目，包括4项内容，即：高血压（45+）、心血管疾病一级预防（30-74）、肥胖（16+）、吸烟（15+）。

       公共卫生项目更加侧重于疾病筛查和健康危险因素的干预。比如，高血压管理，在临床和公共卫生方面都有专门项目，在临床指标中侧重于对患者的管理，包括健康档案记录和血压控制率；在公共卫生服务中，高血压人群管理指标则是“过去5年内45岁以上人群有血压测量记录的比例”。肥胖人群干预指标为“过去12月内对身高体重指数（BMI）超过30的人群进行连续跟踪记录的比例”。

        3.公共卫生附加服务，包括2项内容，避孕(<55)）和宫颈癌筛查 (25-64)。这两项服务由全科诊所根据自身情况自愿选择开展，其中宫颈癌筛查项目是国家筛查项目中的一类服务。

（关于QOF可参阅笔者专题文章）

       QOF有强大的信息系统做支撑，在卫生部网站上，针对糖尿病、高血压疾病管理项目，用地图展示各个地区（CCG——临床采购集团）工作开展情况。上图为糖尿病管理中血糖控制情况的对比，绿色代表较好，黄色代表中等，红色代表较差。年度数据可以随时查询、对比。

        上图显示笔者所在牛津郡糖尿病病人血糖控制情况，有效控制率为59%，在209个CCG中排名第140位。

        网站上还可以看到在每个CCG内部不同全科诊所之间相关指标情况的比较。上图为牛津郡79家全科诊所糖尿病患者血糖控制情况的指标及排名。

二、预防接种服务

       预防接种是控制传染病最有效的公共卫生干预措施。英国预防接种服务主要包括以下5类人群：

       1. 儿童预防接种，这是免疫接种的主体，主要疫苗接种在1岁以内完成，分别在8周、12周、16周和12个月，疫苗预防疾病种类也与中国类似，包括“5合1”疫苗（白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和流感嗜血杆菌）、麻风腮疫苗等，肺炎球菌疫苗在英国也是常规免疫疫苗。

       2. 青少年，包括：12-13岁女孩人类乳头状瘤病毒（HPV），14岁时青少年强化免疫接种（“3合1”疫苗，破伤风、白喉、脊髓灰质炎）和流脑疫苗。

       3. 老年人，包括：65岁以上老年人的肺炎疫苗和流感疫苗，70岁以上老年人的带状疱疹疫苗。

       4.高危人群的预防接种，如，孕妇和体弱人群的流感疫苗、孕妇百日咳疫苗、乙肝、肺结核疫苗、新入学大学生流脑疫苗等。

       5. 旅行疫苗接种，针对海外旅行人群可免费接种甲肝、伤寒和霍乱疫苗。黄热病等其他旅行疫苗接种是自费项目。

       免疫接种主要由全科诊所提供，一般由经过培训的护士负责，全科医生几乎不参与。全科诊所按程序自行采购疫苗，NHS通过附加服务合同的形式对全科诊所实施的预防接种按项目予以补助，并按固定价格对疫苗成本予以报销，诊所也允许获得一定比例的疫苗采购报销差价。

三、社区护士提供的公共卫生服务项目

       英国所谓的“社区卫生中心”，独立于全科诊所之外，并不一定是实体机构，人员主要由社区护士、助产士等组成，由NHS直接聘用，其主要职责是协助全科诊所提供以家庭服务为主的儿童保健、产妇保健、精神卫生、家庭护理（如换药）等服务，也属于公共卫生服务范畴。

       社区护士、助产士与全科诊所有密切联系，有的诊所会为其提供工作场所，社区护士定期在诊所工作，为其注册居民提供相关服务。

       英国儿童保健服务分别由不同的服务主体提供，助产士提供的服务包括：新生儿访视，一般在2周之内完成，主要为家庭提供喂养咨询、指导服务；1岁以内儿童体格评估，一般在9到12月之间开展。儿童在2-2.5岁之间还会接受一次健康评估，一般也由社区助产士承担。3岁以上儿童没有特别的体格检查项目，儿童入学后将由学校护士负责进行体检和健康评估。

四、疾病筛查项目

        英国根据主要健康问题和询证依据，目前实施了多项疾病筛查项目，总体上可分为3类11个项目。

       英国卫生部网站上公布的筛查项目

       1. 妇幼相关疾病筛查，包括6个项目：

       (1) 镰状细胞贫血和地中海贫血。

       (2) 胎儿先天畸形筛查：筛查对象为孕妇，筛查项目包括：开放性脊柱裂畸形、唇裂、疝腹裂、脐膨出、严重心脏畸形、双侧肾发育不全、致死性骨骼发育不良、爱德华兹综合征（T18）、21三体综合征（T13）等。

       (3) 妊娠感染性疾病：包括艾滋病、乙肝、梅毒三个疾病筛查

       (4)新生儿和婴儿体格检查：新生儿分别在出生72小时以内和6-8周进行体格检查，主要项目包括：心脏、髋关节、眼和男婴睾丸检查。72小时内的检查一般由接产医院负责，6-8周体检主要由全科医生实施。

       (5)新生儿足跟血检查：主要筛查内容包括：镰状细胞病（SCD）、囊性纤维化（CF）、先天性甲状腺功能减退症（CHT）以及遗传代谢病（IMDS），遗传代谢病包括：苯丙酮尿症（PKU）、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（MCADD）、枫糖尿症（MSUD）、异戊酸血症（IVA）戊二酸尿症、1型（GA1）高胱氨酸尿症（HCU），一共包括9中疾病。这项服务通常在孩子出生5-8天进行，一般由社区助产士家访时进行采血送检。

       (6)新生儿听力筛查：新生儿出生后4-5周内在医院或专门机构接受新生儿听力筛查。

        2. 青年和成年人疾病筛查项目，包括2类：

      （1）糖尿病眼病：12岁以上糖尿病病人（包括1型和2型）。

      （2）腹主动脉瘤： 65岁以上的男性人群。

        3. 癌症筛查项目，包括3种疾病：

       （1） 乳腺癌筛查：50-70岁女性人群每3年一次。

       （2） 宫颈癌筛查： 25-49岁女性人群每3年一次，50-64岁每5年一次。

       （3）大肠癌筛查：60-74岁人群每2年一次。

       英国卫生部网站上对每个项目都有一系列的公共信息，包括项目概况、技术指南、采购合同、宣传手册、质量控制等等，通过这个页面可以查询到所有供需双方需要的信息。这种信心公开方式值得我们借鉴。

       疾病筛查项目由居民自愿选择参加，英国政府在公共卫生服务项目宣传上做了大量工作，在诊所、医院等机构，随时可以拿到相关宣传资料，在网站上也有制作好的宣传折页，有不同语言版本，有针对老年人的大字版本，还有针对识字程度低的图文简化版，既可以网上浏览，可以下载打印。

       健康体检项目是伴随2012年《健康和社会保健法案》实施后开展的一个新的公共卫生服务项目，其主要目的是早期筛查心脑血管相关疾病状况，主要针对心脏病、脑卒中、糖尿病、肾病和老年痴呆等疾病的危险因素进行干预。

      健康体检项目从2013年开始实施，服务对象为40-74岁没有诊断为以上疾病的健康人群，每5年做一次检查。在英格兰，健康体检的目标人群约1500万人，占全部人群的比例约为40%，其目标是每年进行20%左右的目标人群进行体检，逐步达到75%的体检率。

笔者收到诊所邮寄的宣传材料

        健康体检项目主要由地方政府负责组织，可以由不同机构提供服务，包括全科诊所、医院、药店等，其实施主体依然是全科诊所。

       笔者在英国学习6个月，在全科诊所进行了注册。这是近期诊所给我寄来“邀请”体检的信件。为体验服务，笔者进行了预约，择日由诊所护士为我做了一次体检。值得一提的是，信中最后一栏是居民拒绝参加体检的签字确认信息，尊重居民的选择权，同时NHS在统计时将作为“除外项”处理。

       健康体检项目主要内容包括两部分，一是生活方式干预，通过问诊了解被体检人群的吸烟、饮酒、运动等情况，二是静脉血检验，项目主要为血糖和血脂。为方便诊所和病人，采血不要求空腹，如果检查结果异常，将进一步进行跟踪、诊断。

       以上为笔者了解英国目前正在实施的针对居民个体的基本公共卫生服务项目，与中国目前基本公共卫生服务均等化开展的工作有很多相近之处。英国实施的公共卫生项目干预内容和范围比中国更广、更深。

       英国全科诊所在公共卫生服务项目实施中扮演十分重要的角色，绝大部分的公共卫生服务项目直接由全科诊所负责实施，包括QOF要求的慢性病管理以及预防接种、部分疾病筛查项目等。

       由医院、专业机构、社区护士等其他机构实施的公共卫生服务项目，如疾病筛查，其结果除了通知病人外，也要将相关信息提供给全科诊所，以便进行后续的服务和管理。

几点思考和建议：

       2009年，中国深化医药卫生体制改革将基本公共卫生服务均等化列为5项重点工作之一，设定了国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，在全国范围内普遍得到实施。笔者曾有幸直接参与相关政策制定，并数年牵头负责项目管理工作。借鉴英国的经验，结合中国的情况，对国家基本公共卫生服务项目管理谈几点思考和建议：

一、在实践中完善调整项目内容。

       公共卫生服务是最符合成本效益的健康干预措施，其项目确定应有足够的询证依据，根据实施情况也应建立“修正”机制。纵观英国公共卫生服务，项目一直在不断调整，尤其是QOF，实施10多年，几乎每年都对项目和指标做出调整。

       英国调整QOF项目，在疾病选择方面主要考虑：1.问题应该比较常见；2.对疾病患病率和死亡率有明显影响；3.指标与结果之间要有较强的逻辑性。在指标设置方面应考虑：1.从全科服务系统可获得数据；2.有询证依据；3.通过基层能够实现目标；4.基层的行动与结果有因果关系。5. 不会造成明显意想不到的结果。

       按照这些原则，选定项目时需要“三思而后行”，同时也应对项目实施情况进行评估，根据结果适当调整，应以事实为据，敢于“自我否定”，建立“能进能出”机制。

二、推动购买公共卫生服务。

       公共卫生服务项目是以政府为主导、卫生系统主动采取措施进行重点干预的卫生策略，其服务范围、人群、内容、考核等比较容易界定，基本不存在诱导需求问题，比较适合于购买服务。

       英国的公共卫生服务实施主体以全科诊所为主，其他医疗卫生机构也可以提供。项目管理主要采取“合同购买”形式，对项目进行打包付费或按项目付费。支付标准充分考虑机构运行成本，并通过协商或竞争的形式进行采购，有明确的技术标准，有利于考核和付费。

       中国可以推行购买公共卫生服务，但前提是政府“出价”不能过于“抠门”，要让基层医务人员付出的劳动“物有所值”、“愿意干”。低于成本的“强买强卖”或以公共卫生之名谋其他服务之利的“挂羊头卖狗肉”式的购买，是不可持续的购买服务。

三、以目标为导向做实、做细、做出成效。

       公共卫生服务所采取的干预措施对于健康结果改善应有明确的逻辑关系。国家基本公共卫生服务项目基本是按照这个原则设计的。无论是服务提供者，还是基层卫生行政管理者，都应了解开展公共卫生服务项目的这个逻辑关系，明确所要达到的最终目标。

       在项目实施和考核过程中，应紧紧围绕目标开展工作，尽量避免“重过程、轻结果”和“重形式、轻内容”的问题。比如，健康档案并不是有了建档率就够了，关键要看有没有使用，使用的效果如何；老年人、儿童健康管理不仅仅是要看管理率有多高，而是要看通过系统管理发现了多少健康问题，发现的健康问题采取了那些干预措施；高血压、糖尿病患者管理也不是光看测没测血压、血糖，而最终是要看控制情况和并发症发生情况。

       只有把项目做实、做细、做出成效，才能够进一步坚定各方信心，持续推进。

四、完善考核评估机制。

       考核是一个有效的指挥棒。国家基本公共卫生服务是第一个在国家层面建立考核与补助挂钩机制的卫生项目，在项目实施初期，这种方式对于调动地方积极性、推动项目落实起到了重要的作用。

       笔者认为，从长远来看，应逐步将考核的权力下放到与项目实施主体直接相关的管理层级，也就是县（区）级。中央承担主要筹资责任，保证公平性，项目实施应由地方政府负责。在国家基本公共卫生服务项目框架之下，赋予地方政府一定的项目调整、指标调整权限，允许地方设计其个性化服务包，并对项目实施进行监督考核，做到责权相一致，以最大限度提高资金的使用效益。

       在考核方式方法方面，应充分发挥信息系统的作用，整合单项考核，尽量减少现场考核，减轻基层接待考核的压力，节约考核成本。

五、加强宣传和引导。

       公共卫生服务，不同于医疗服务缓解病痛的刚性需求，也不同与修路灯、建公园、清理垃圾等其他公共服务。对居民来说，公共卫生服务往往没有立竿见影的好处，其健康影响有滞后性，相对是一种“被动”的服务，群众需求不足。

       针对这个特点，多种方式加强宣传是实施好项目的必要条件，逐步提高居民的健康意识，引导居民享受其应有的“福利”。另外，大部分公共卫生服务项目不像传染病控制那样具有“外部性”，应充分尊重居民的健康选择权，居民有权拒绝服务，应“除外”基层医疗机构责任。

       在目标设定方面，应考虑基层服务能力和群众的接受程度，循序渐进，逐步提高，不宜“好高骛远”。要更多采取激励措施引导基层主动做好服务，从英国的实践来看，主要采取正向激励，设置目标但不做硬性要求，以经济杠杆调控，用“胡萝卜”明显多于“大棒”，亦可借鉴。